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111學年度分散編班學生輔導轉銜提報表
請導師與科任老師就課堂與生活觀察，提報需進行「分散編班」的學生資料，每生填寫1份。
*已有特教資格的正式生(確認生)會提供「特殊編班」服務，不須在此填寫，疑似生則無相關服務，若合併有行為問題須轉銜請填提報表。
若有相關問題請洽輔導組#841、特教組#842，謝謝！
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導師
科任老師
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相關輔導資料(可複選)：
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醫療診斷證明
參加小團輔
接受個別諮商
參與晨光教學
個案關懷表A表
資源班課程
Other:
Required
該生須提報分散編班原因(從學習、行為、人際互動等向度分項描述)：
*
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曾經使用過的輔導策略及「成效」：
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注意事項或其他補充說明：
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